中医如何望闻问切（下）

中医如何望闻问切（下）

张 震

专家简介：张震，目前云南省唯一的国医大师，全国中医药杰出贡献奖获得者、云南省中医中药研究院名誉院长、云南中医药大学终身教授、成都中医药大学特聘教授、上海中医药大学附属龙华医院名誉教授、上海中医药大学脾胃病研究所名誉所长。

与西医靠器械诊疗相比，中医主要靠感觉来收集病情信息，“望闻问切”就是中医在实践中总结出来的行之有效的四大诊断疾病方法。上期我们解说了望诊、闻诊，本期我们接着聊问诊和切诊。

问诊

要达到什么目的

医生要掌握患者病情的另一方法是问诊，即与患者进行有效的语言沟通。在“望闻问切”中，虽然问诊排第三位，但具有非常重要的作用，中医认为“未诊先问，最为有准”，就是说问诊是最准确、最重要的收集病情的方法，从中能获得望诊、闻诊、切诊所不能得到的信息。

问诊不是泛泛地问，是有目的、有中心的。那么，医生通过问诊要达到什么目的呢？

第一是弄清患者究竟是哪个身体部位出问题，即弄清楚病灶在哪里。西医病灶集中在身体某一个组织或器官上，中医病灶有较广泛的病意和较为具体的病位，大的范畴如某病是属气的范围还是属血的范围；具体范围如某病问题是在心脏还是肺腑，是病在肺、脾，还是病在肝、肾。

第二是弄清楚疾病性质，即疾病是属寒属热，还是属虚属实等，这需要从八纲来进行论证。八纲即阴、阳、表、里、虚、实、寒、热，虽有八方面，但有六个要点，阴阳是大的范畴，具体是表、里、虚、实、寒、热，即所谓的八纲六要。中医围绕这些方面进行问诊，进而知晓疾病状况，了解所谓的病况、病性、病位。

具体问什么

中医问诊内容非常广泛，古代研究问诊的名医有张景岳、陈修园，张景岳曾写有一首问诊歌，叫《十问歌》，陈修园在此基础上进行了一定修改，其中就明确指出了问诊内容：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

这个问诊内容比较全面，如今很少有医生照此执行，很多中医大都掺和了西医问诊内容，如个人史、婚姻史、生育史、现病史、既往史等，认为如此问诊很全面了，但我认为中医还要了解病人的睡眠情况。西医诊断有一个生命指标，即脉搏、呼吸、血压、体温，中医也应有个健康体征，我认为是饮食情况、大小便情况、睡眠情况。

为什么要关注睡眠情况？这与中医系统观念、整体思想有关。中医认为，人与自然环境、社会环境密切相关，每天都有昼夜阴阳变化，人是否能适应自然环境的变化，就表现在睡眠上。睡眠好说明人体与自然界的阴阳变化是协调、顺畅的，这时人体就处于健康状态，否则就是病理状态。如长期失眠者，会出现气郁、气滞，进而产生肝气郁滞，易引发多种疾病。

中医具体要问什么？中医辨证，首先要分清虚实寒热，这时医生会问患者的出汗情况。如是在白天出还是晚上出、多还是少、出什么样的汗等。白天常出汗叫自汗，说明气虚，如果还伴有四肢发凉，不仅气虚还阳虚；晚上常出汗叫盗汗，说明津虚内热，是阴虚。

此外，区别里证和表证时，医生也会询问相关问题。表证有外感症状，里证没有，如一般感冒症状就属外感症状。而区别属寒属热、属虚属实，医生从询问患者饮食、大小便颜色等方面可知病情，如喜欢吃烫食者胃寒，喜欢吃凉食者胃热，大便干结、难解、便秘者偏热，大便稀溏者偏寒。根据患者描述，有关病情医生都问到，才有利于准确辨证。

需掌握什么原则

首先，问诊是医生给病人的第一印象，这个印象很关键，也能起很大的作用。患者对医生有良好印象后，医生开的药、给的医嘱，患者就比较容易接受，预后也会好一些。

一位医生是否成熟、有经验都体现在对患者的问诊过程中，所以医术高明的医生大多有一个和蔼可亲的态度。医生和患者是站在平等立场上的，医生千万不要存有患者低自己一等的想法，否则就会给病人一个不好的印象，开出的药令患者吃了也不是很舒服，疗效就会大打折扣。

其次，医生问诊时，要简洁明了，用患者能听得懂的话来交谈，患者隐私能免谈就免谈。此外，患者拿出以往医生的处方时，最好别表态。

切诊

脉诊≠号诊

切诊也叫脉诊，老百姓称之为号脉，其实应称为候脉。脉有三部，各有三候，被称为“三部九候”。

不少医生忽视脉诊，其实它能提供部分病情信息。脉诊时，一般医生会用三种不同的力道按压脉搏进行诊断，轻的压力叫举，中的压力叫寻，重的压力叫按。具体用多大力气来按压，古人说得很形象：轻按用3颗豆子的重量，中等用力是6颗豆子的重量，重按用9颗豆子的重量。

脉分寸、关、尺三部，各脉象均能反映内脏情况，如左脉：左寸反映心脏情况，左关反映肝胆情况，左尺反映肾情况。右脉：右寸反映肺情况，右关反映脾胃情况，右尺反映肾情况。

由于力道掌握不同，感受也不一，不是每个人脉诊都能准确辨证，所以脉诊可作为一个参考。但如果没有这部分信息，就不够全面。

如何区别平脉和病脉

平脉就是健康人的脉象。据《黄帝内经》记载，清晨“阴气未动，阳气未散”，此时脉诊最能反映一个人的脉象是否正常。

那么正常脉象是什么样的？是种合柔悠扬之态。《黄帝内经》中形容的正常脉象是非常有诗意的，即像鸡举足，鸡践地。当鸡处于安静状态时，走路时鸡爪提起来然后慢慢放下去，这叫作“如鸡举足，如鸡践地”，这是正常脉象。以前脉象有24种，后来扩展到28种，仅凭手指来判断二三十种脉象确实有难度，于是古人摸索出一条规律，即脉辨六纲，就是脉诊时弄清楚表、里、虚、实、寒、热六方面，这六纲中要注意四要，即迟、数、虚、实。

古人脉诊时，由于没有钟表，医生通常用自己的一呼，表示脉跳两次；一吸，表示脉跳两次，这叫一息四至（相当于1分钟脉搏跳动数为60次），这是正常脉搏在一定时间内的脉搏数。超过四至，患者体内可能有热性的病理变化；不足四至则可能有寒性的病理变化。

迟脉是脉搏的次数减少，一息达不到四至；数脉是一息五至以上；虚脉就是脉象空虚、无力，甚至有时几乎摸不着脉；实脉就是有力的脉象，象征患者的正气还可以，所患疾病属实证。

从脉象看预后

通过脉诊可以判断患者的预后情况，即看脉的三气是否存在，这三气是指神气、胃气、根气。

神气存在，就是脉象不但应之有力，且整齐，脉搏跳动有规律，而跳三下停一下的代脉等就属于没有神气的表现；胃气存在，就是脉来和柔悠扬，既不快也不慢，既不大也不小，既不浮又不沉；根气存在，就是在尺脉加压时，看看关脉、寸脉是否存在，能诊到则说明脉的根气在，患者即使还未痊愈，经过治疗，是可以恢复的，否则预后就不好。

总体而言，三气存在，虽病但不严重；少一气，病人预后会有问题；少二气、少三气，则说明预后不好。

责任编辑：谭宗慧