在社区，有这样一群人，他们默默坚守在一线，承担着基层的预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、慢性病管理、健康管理等系列工作。
为把社区健康“守门人”的履约工作做实，他们一直在如何打通“最后一公里”的服务上积极探索。他们通过接近居民、了解居民，让居民从最初的抵触到犹豫，再到接受和信任，逐渐成为居民健康的“守护者”和“贴心人”。
他们就是你我身边的家庭医生。本期我们走近这群人，来听听他们的故事。
$[page]$与家庭医生签约那些事儿
福海社区卫生服务中心工作人员为居民体检
对于我国民众而言，家庭医生并不是一个新事物。早在2016年云南就开始在昆明、玉溪等地探索家庭医生签约服务工作，并逐步扩大到全省范围。如今，云南家庭医生的签约及履约情况如何？发挥了哪些作用？还存在哪些问题亟待解决呢？
家庭医生就在身边
“你签约家庭医生了吗？”最近，记者随机询问了几位在昆明市区的上班族和自由职业者，他们的回复不是“不了解”，就是“知道但未与家庭医生打过交道”。不过，在部分州（市）农村居民的答复中，几乎都是：“签了，他们每季度都会过来为我们体检。”
虽然这不是一份全面的调查，但从一定程度上也反映出一个现状：大众对家庭医生的知晓率还不高，农村群众比城市居民的知晓率要高。
“民众需清楚的是，我国的家庭医生不等同于私人医生。私人医生是高端服务，我们现在的定位是保障基本的医疗卫生服务。”云南省卫生健康委基层卫生健康处处长车刚解释说，为慢性病人群提供健康管理、发送健康管理信息、接受咨询等都是家庭医生的工作范畴，大众如果有更多个性化需求，需在社会发展到一定程度后逐步解决。
“实际上，城市社区中的大多数老年人都知道家庭医生，现阶段我们的签约服务优先保障65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、脱贫户和计划生育特殊家庭人口等重点人群，并逐步覆盖其他人群。”对于目前民众对家庭医生知晓率不高的现状，昆明市卫生健康委基层卫生健康处处长韩曙磊如此解释。
相比于沿海省份，云南家庭医生的年费相对便宜，每年每人签约费用为36元，这笔费用包含三部分：基本公共卫生服务补助经费承担12元，从基本公共卫生服务专项经费中列支；医保基金承担12元；个人承担12元。目前，云南省的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科和中医类别全科），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生。
据昆明市西山区福海社区卫生服务中心全科医生严立兴介绍，家庭医生可以为签约者进行病情筛查，如果遇到解决不了的问题，会对签约者进行双向转诊，在三级医院经过积极治疗后，签约者还可以转回社区，由全科医生继续对其进行慢性病管理。
“在我国，家庭医生是在借鉴发达国家经验基础上设定的，是国家推行分级诊疗制度的一项重点内容。”车刚说，通过家庭医生签约服务，可以把患者逐步引向综合连续的健康管理服务，以推行医防融合，对于应对老龄化、疾病谱变化以及构建密切和谐的医患关系非常重要。
据了解，2016年，昆明、玉溪、曲靖、普洱、红河、大理6个公立医院改革试点州（市）首先探索了家庭医生签约服务工作；2017年，我省将家庭医生签约服务扩大到全省范围，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。围绕“签约一人、履约一人、做实一人”目标要求，截至2020年12月，全省共组建家庭医生团队2.94万个，参与签约服务的医生达6.12万人，共签约居民1538.09万人。
履约能力不断提升
几年前，刚推行家庭医生工作时，不少群众称履约体验感与想象中的存在一定差距。“刚开始实施时，我们都没有经验，当时更注重签约率。”昆明市某社区卫生服务中心负责人坦言。
据了解，家庭医生签约服务是新生事物，在推进中有一定难度。比如，群众认知能力不足，主动性和积极性不高。
只有签约没有履约，家庭医生签约服务还是一纸空文。对此，全省上下开始探索。云南省卫生健康委提出，2018年，原则上不对居民签约新增数量作要求，优先保障重点人群签约服务，做到“签约一人，服务一人”。随后，云南省卫生健康委结合我省实际及签约服务中存在的突出问题，制定印发相关文件，进一步完善家庭医生签约制度。同时，启用信息管理系统，加强对签约服务的日常监督，对“签而未约”人员实行消息置顶管理，并聚焦重点人群和重点慢性病患者；运用后台大数据对家庭医生服务团队的签约服务频次、效率等进行评价，实行考核与报酬挂钩，以改进和加强家庭医生签约服务管理，推动签约服务落实。
在这个过程中，以昆明为例，各大社区卫生服务中心开始积极提升诊疗服务水平。“在家庭医生履约中，我们和云南省第一人民医院建立了转诊‘绿色通道’。”昆明市前卫社区卫生服务中心主任马智远说，中心的家庭医生团队组成“4+X”模式，即一名全科医生担任队长，再加上一名医生助理、一名公卫专干和一名省市级专科医生以及街道工作人员和小区物管人员，相互配合，齐心协力把家庭医生签约服务工作做好做实。
为提升全科医生的诊治能力，前卫社区卫生服务中心每周四安排讲座，聘请三甲医院医生给服务中心的全科医生讲课。同时，全科医生也被派往三甲医院学习，学习回来又给中心医生讲课。“有实践，又上台讲课，医生的诊治能力提升很快。”马智远说，前卫街道片区有13万余人，截至今年3月，家庭医生签约率已达90.46%。“如今，我们卫生服务中心已入选为全国百强社区卫生服务中心之一。”马智远高兴地说。
除了做好医疗工作，家庭医生还把日常关爱融入其中。马智远也是家庭医生之一，最近他就亲身经历了这样一个病例：一天，辖区内一位老人在老年活动中心打麻将时突然昏迷。前卫社区卫生服务中心为其检查后，确诊为脑梗，当即将老人转至上级医院。老人康复后，非常感激中心的及时救治和转诊。“抢救及时的原因在于，中心日常对老人所做的医疗卫生保健，不仅了解老人的身体状况，而且有准确的预判。”马智远说。
各类机制亟待完善
尽管家庭医生推行已进入第六个年头，但亟待完善的方面仍不少。
首先，签约费用收取不便。虽然签约家庭医生，个人每年只需支付12元，但交费者却寥寥无几。“有些人认为，家庭医生的签约服务就是一种福利。”车刚认为，这在一定程度上影响了工作的有效开展，尤其是打击了医务人员的积极性。
一位基层医务人员认为，大众不愿意交费的另一个原因是对家庭医生不信任，质疑家庭医生的服务内容和水平。
其次，参与家庭医生签约服务的基层全科医生人数不足，一些乡镇医生的诊疗水平也有所欠缺，这些都制约着家庭医生的服务质量。此外，家庭医生担负多职，除医疗服务外，还承担着日常公共卫生服务，所以不少家庭医生签约服务以集中服务为主。尤其是云南农村地区，群众居住分散且地处大山深处，如以上门服务为主也不现实。
对此，昆明市某社区卫生服务中心负责人表示，基层人才引进难，留住更难。基层医生除了日常诊疗，还有不少繁杂工作，但薪资却不高。“有时候，全力培养出一名全科医生后，可能又跳槽走了。”该负责人表示。
“基层用药权限也是制约家庭医生提升服务水平的原因之一。”昆明市某社区卫生服务中心负责人表示，如受医保政策限制，一些治疗慢性病的药物只能去二级以上的医疗机构开，而慢性病管理往往是家庭医生的一项重要工作，他们却没有开这类药物的权限。
可喜的是，家庭医生已经越来越受到各级部门的重视，各项体制机制也有望得到不断完善。
在2021年全国两会上，来自广东的全国政协委员黄玲提交了“关于进一步推进家庭医生签约服务工作”的提案，建议各级政府加快建设以全科医生为主体的家庭医生队伍，通过统筹调动资源，充实提升医疗队伍。
近期，国家卫生健康委召开的全国基层卫生健康工作会议透露，计划在今年重点落实家庭医生签约服务内容。比如，推动家庭医生团队为确有需求的老年人、残疾人等重点人群提供长期处方、“互联网+”签约服务等，尤其是在家庭医生人才队伍方面，将做好全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，多途径引导医疗卫生人员参与签约服务，稳步提高基层医务人员的薪酬和基层岗位吸引力。
对此，车刚表示，云南正在完善各类工作机制。如改进签约方式，通过制定个性化服务项目清单及标准，探索单病种延伸处方服务和代管药品服务；搭载“医养结合”平台开展康复护理、安宁疗养以及服务照护技能培训等，提高团队服务能力与签约居民需求的匹配性；优化转诊流程，推动适宜技术下沉，在基层机构设置联合门诊、联合病房，推动签约居民“协同”医疗服务。
本刊记者 谭江华/文图
$[page]$签约家庭医生之后
前卫社区卫生服务中心家庭医生签约服务台
家庭医生签约服务是国家重要惠民工程，其目的是在医生和居民之间形成长期稳定的契约服务关系，让签约居民享受便捷、贴心、持续、高质量的健康服务，不断提升获得感、幸福感和满意度。我们不妨从以下三个案例中，看看居民与家庭医生签约后都获得了哪些服务。
梁丽莎：与“准妈妈”温馨相伴
（小档案：梁丽莎于2020年初签约西山区前卫社区卫生服务中心王佳医生团队，续签至今。）
梁丽莎是昆明市西山区前卫社区居民，该社区卫生服务中心离她家特别近，步行10分钟左右就能到达。即便如此，在没有当妈妈之前，梁丽莎对社区卫生服务中心并没有深入了解。
2020年初，新冠肺炎疫情来袭，梁丽莎也在此时怀孕。激动之余，她不免有些担心，毕竟今后需要频繁出入医院，存在传染风险隐患。在云南省第一人民医院做完第一次产检后，梁丽莎被要求到社区医院建档，做围产手册。此时，梁丽莎得知，前卫社区卫生服务中心为社区的“准妈妈”们提供家庭医生点对点服务。因疫情形势严峻，梁丽莎只能先通过电话向社区家庭医生王佳进行咨询。“王医生非常贴心，让我准备好材料直接发到邮箱，就可以办理相关手续。”梁丽莎说，她按照吩咐反馈信息，围产手册很快办好。到社区卫生服务中心取围产手册时，梁丽莎与王佳医生团队正式签约。
之后，王佳每隔两三个星期就会对梁丽莎进行回访，了解她的产检情况。梁丽莎临产前，王佳还会提醒她一些注意事项。“比如，她会询问我是否需要无痛分娩，无痛分娩的注意事项以及顺产时如何调整呼吸等。”在梁丽莎看来，自己的成功顺产，离不开王佳的专业指导和关心关爱。孩子出生后，王佳会通过微信与梁丽莎约定时间，上门为孩子测黄疸和体重，并为梁丽莎产后恢复提出指导性建议。孩子满月后，也是由王佳团队做体检、打疫苗，完善体检资料。“王医生团队又好又专业，以后我还会和他们继续签约。”梁丽莎说。
李有祥：为治疗重症争取宝贵时间
（小档案：李有祥于2017年签约五华区厂口卫生院陡普鲁卫生室许吉奎医生团队，续签至今。）
58岁的李有祥是昆明市五华区西翥街道办事处陡普鲁社区居民，他的两个孩子一个在西双版纳州当中学老师，一个戍守边关。老伴去世后，李有祥独自居住。自2017年与厂口卫生院陡普鲁卫生室家庭医生签约后，李有祥与家庭医生的关系也变得密切起来。虽然不到60岁，不能享受国家基本公共卫生65岁及以上老年人免费体检，但李有祥依然会定期前往厂口卫生院，自费进行健康体检。
2019年8月12日，李有祥照例到厂口卫生院体检。许吉奎回忆道：“我按压他的左下腹时，他痛得叫起来，反应很强烈。”发现情况异常，许吉奎立即建议李有祥到三甲医院诊断，后经云南省肿瘤医院确诊为直肠癌早期。“得知情况后，儿子请假回来照顾我。我做了手术，经过八个疗程的化疗，身体好多了。”李有祥非常庆幸，如果没有家庭医生的定期检查，自己肯定不会及时发现病症，“如果病情拖到晚期再诊治，后果不堪设想”。
手术后，许吉奎家庭医生团队对李有祥定期入户随访，监测血压、血糖及术后恢复情况。今年2月，李有祥摸到做手术的地方鼓起一个小包，便到厂口卫生院就诊，请许吉奎为其检查。“检查确诊为腹腔脓肿，需行腹腔脓肿切开引流术。原因考虑可能是直肠癌术后，腹腔手术可吸收缝合线引起的排斥反应。”经过许吉奎对症治疗，李有祥的手术伤口已基本愈合。“我对卫生院的家庭医生非常满意。不仅是我，大家对他们的评价都很好。”李有祥说。
厂口卫生院院长李晓燕介绍说，厂口卫生院处于涉农社区，家庭医生团队需要避开农忙和劳作时间，利用下班和周末时间，为社区居民进行家庭医生签约服务执行、慢性病随访及其他基本公共卫生服务项目宣传、执行等。8年来，家庭医生已经和群众成为朋友。一些老人称赞，家庭医生比子女还关心自己。
韩荣：突发疾病幸得及时救助
（小档案：韩荣于2017年签约盘龙区联盟街道社区卫生服务中心陈亚萍医生团队，续签至今。）
2019年10月18日，令72岁的韩荣终身难忘。当天凌晨4时许，韩荣感到头昏。坚持到天亮后，他挣扎着想起床，却无法动弹。这天，韩荣的老伴正好不在家，子女也不在身边。他请邻居帮忙拿了颗糖吃，谁知不久后就开始呕吐。呕吐三次后，韩荣有些心慌，赶紧打电话向家庭医生陈亚萍求助。
陈亚萍是昆明市盘龙区联盟街道社区卫生服务中心公共卫生专干，主要负责社区居民的慢性病管理。自2017年起，她一直是韩荣的家庭医生，定期为老人量血压、测血糖。平日在小区里遇到，双方也会互相问候，早就建立起亲人般的信任。接到韩荣的电话后，陈亚萍立即提高警惕。“我从他的声音中听出不对劲，立即通知了中心的杨主任，然后带着康复师、护士等4人前往老人家中查看情况。”到达现场后，陈亚萍迅速为韩荣测量血压，结果显示为180~190mmHg，属于高血压危象。评估完韩荣的身体状况后，医护人员将其转入社区卫生服务中心住院部调理。
“住院8天，血压稳定后才出院。”韩荣说，住院期间，陈亚萍每天都会来询问情况，对自己如同亲人一样。出院后，韩荣逢人就夸社区卫生服务中心的医疗服务，给大家说一说签约家庭医生的好处。前些天，韩荣和老伴在社区卫生服务中心做了一年一度的免费体检，查出尿酸和胆固醇偏高。陈亚萍第一时间将报告单送到老人手中，并提醒他饮食方面的注意事项。“子女不在身边，家庭医生的关心和问候让我们觉得很暖心。”韩荣说。
本刊记者 谭江华/文图
$[page]$家庭医生签约服务政策解答
家庭医生该如何签？签后如何履约？如何评判服务质量？为让大家更好地了解云南家庭医生签约服务的相关政策，我们专访了云南省卫生健康委基层卫生健康处处长车刚。
记者：目前，哪些人可以签约家庭医生？
车刚：辖区内常住参保居民。起步阶段主要包括老年人、慢性病患者、计划生育特殊家庭等重点人群，以及辖区内参加城乡居民基本医疗保险人群，往后将扩大到参加城镇职工医保人群，逐步实现参保居民全覆盖。
记者：普通居民如何签约家庭医生？
车刚：按就近原则，居民在常住地所在辖区内的基层医疗卫生机构建档，并与一个家庭医生团队签订签约服务。家庭医生团队以签约医生为代表，帮助辖区居民选择个性化服务项目，并签订服务合同，就此与居民建立相对稳定的契约式服务关系。
现阶段，普通人群服务以健康体检、咨询和就医指导等为主，慢性病患者、孕产妇等特殊群体由相应的疾控机构、妇幼保健机构和基层医疗卫生机构一起进行健康管理，这样就实现了家庭医生签约服务。
记者：家庭医生主要由哪些人担任？
车刚：现阶段，家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医生和乡村医生等。我们也积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，到基层提供家庭医生服务。基层医疗卫生机构可通过签订协议，为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构提供签约服务，并享受同样的收付费政策。
记者：目前，我们是如何提供签约服务的？
车刚：1.团队签约服务。城市社区家庭医生团队主要由全科医师、执业医师（含公共卫生医师）、执业助理医师、社区护士等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。农村地区由乡镇卫生院执业医师或执业助理医师与乡村医生组成家庭医生团队，县级医院提供技术支持和业务指导。
2.签订服务协议。城市社区根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，每个家庭医生团队在服务能力范围内签约一定数量的居民，原则上每个家庭医生团队签约服务人数不超过1500人。农村地区由乡镇卫生院组织乡村医生划片包村进行签约。家庭医生团队以签约医生为代表，采取自愿签约、自由选择、规范服务的原则，帮助辖区居民选择个性化的服务项目并签订服务合同，与居民建立相对稳定的契约式服务关系。
3.鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、执业医师服务社区、医生多点执业等方式，鼓励二级以上医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系，建立完善医疗机构的双向转诊“绿色通道”和转诊服务窗口。
记者：家庭医生提供的签约服务有哪些？
车刚：主要有三方面：第一，基本医疗服务。对签约服务对象的常见病、多发病、慢性病实行中西医诊治，实行门诊预约服务制度；及时处理签约服务对象发生的健康救助事项，并帮助他们选择适宜的就医路径；根据病情需要,为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院的专家诊疗；提供一对一的健康咨询服务。
第二，基本公共卫生服务。为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理、及时更新补充有关信息；采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导；根据签约服务对象类型和需求，为重点人群提供有针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。
第三，个性化健康管理服务。提供一对一的健康咨询服务，针对签约服务对象多样化的医疗服务需求，特别是根据居家养老、慢性病患者等重点人群的医疗服务需求，综合考虑各种因素，制定不同类型的个性化签约服务内容（服务包），包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理等。个性化服务以知情、自愿、自费为原则，服务包内容、项目由各县（市、区）政府具体制定。
记者：家庭医生签约后履约好不好如何评判？
车刚：在运用重点人群签约率、签约居民接受履约服务占比等指标反映签约数量和质量的同时，选取以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系，不断推动签约服务向重质量、重效率、重感受转变。
本刊记者 谭江华/文
$[page]$省外家庭医生签约服务做法
北京：“健康伴侣”缓解家庭医生短缺
从2018年起，北京市在50个社区医疗机构试点“健康伴侣”计划。这是一种为缓解家庭医生人员数量紧缺推出的全新家庭医生服务模式，通过调动社会医疗资源，为社区医疗机构现有的家庭医生团队提供辅助医疗，包括与“6助”（助医、助护、助康、助药、助救和助养）相结合的延伸性特色服务。
这些“健康伴侣”主要是北京市二级以上医疗机构多点执业的医护人员和一些私立或公立中医、康复等专业医疗机构的人员。他们将配合家庭医生，为居民提供上门服务等健康维护和照护。
“健康伴侣”的上门服务费用方面，除失能老人、残疾人等特殊人群享有政府补贴之外，其他居民在享受上门医疗服务时，需要支付一定的劳务性费用。上门服务过程中所用到的药物、针剂和鼻饲管、尿管等医疗耗材，都由社区医疗机构统一结算，医保可以报销。
上海：“1+1+1”优化分级诊疗就医
2015年底，在家庭医生签约基础上，上海市启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点。即居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约，优先满足全市60岁以上老年人、慢性病居民、孕产妇、儿童等重点人群签约需求。
“1+1+1”签约后，居民在签约医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享受优惠政策。
南京：探索商业保险机构购买签约服务
2020年，南京市率先在江北新区、鼓楼区开展商业保险支持下的家庭医生签约服务机制的试点服务新模式。
探索商业保险机构购买家庭医生签约服务，突破以保障给付、理赔为核心的传统保险理念，构建健康评价、特色医疗、管理干预、评估反馈的全程综合管理闭环服务，减少医疗理赔费用支出，从而减少医疗卫生费用支出。
试点单位的商业保险签约投保居民除享受国家规定的基本公共卫生服务和城镇职工或城乡居民医疗保险报销之外，还可享受常见病、多发病、慢性病治疗，用药指导等个性化健康服务。
厦门：“三师共管”保障居民健康
自2014年以来，厦门市以慢性病（高血压、糖尿病）为突破口，推行“三师共管”团队服务模式。既有效分流三级医院普通门诊患者，又使基层医疗机构诊治水平和能力得到提升。
“三师共管”签约服务团队主要由家庭医生、健康管理师（或社区护士、公卫医师、医技人员）组成，以家庭医生为管理核心。家庭医生根据签约对象病情需要，帮助推荐联系或预约相应专业的二、三级医院专科医师，共同提供可“三师共管”的家庭医生团队服务。
该团队式服务组合有别于医联体式的机构间的组合，更为贴近管理要素，签约对象的信任度更高，履行签约协议的可操作性也更强。
本刊综合