小医院看不好病，大医院看病人多且花费高，多年来，看病烦问题一直困扰着基层群众。如何让人民群众享有公平可及的基本公共卫生和基本医疗服务？2019年以来，云南推进以县域紧密型医共体建设和医共体内城乡居民基本医保资金打包付费改革为主要载体的县域综合改革。这些改革能给基层医疗带来哪些变化？对群众看病又会产生怎样的影响？

建县域医共体 推动分级诊疗

“医共体”，全称“县域医疗卫生服务共同体”，是指以县级医院为龙头，整合县、乡、村三级医疗卫生资源，形成一个整合型医疗卫生服务体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务能力和服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序的就医新秩序，着力增强群众健康获得感、幸福感和安全感。

“全省81.6%的医疗机构床位集中在城市。66.84%的执业（助理）医师主要集中在38个县（市、区），昆明地区三级医院占到全省总数的42.03%，仅有不到15%的患者在一级医疗机构住院。”据云南省卫生健康委基层卫生健康处处长车刚介绍，云南边疆地区、农村地区的医疗卫生资源总量不足，尤其是基层服务能力不足的现状，是云南县域综合医改的动力。

“医共体让各医疗机构从竞争关系变成合作关系，一锅饭大家一起吃。在这种机制引导下，乡镇接收的复杂病人，县医院可以派医生下来一起诊治。医共体是优化资源配置的手段，打破了现有服务的不连续碎片化，使基本公共卫生服务和基本医疗之间有机衔接、有序运转，为患者提供全周期的卫生健康服务。”车刚说，目前来看，医共体改革就是要解决老百姓看病的烦心事儿，少花钱、不折腾。

2019年9月，国家卫生健康委发布的《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》中，云南有42个县入选，大理州祥云县便是其中之一，早在2017年11月，祥云县就启动了县、乡、村医疗卫生服务一体化的医共体管理改革。

祥云县人民医院医改办主任任桂莲，经历了祥云县的十年医改，她说县强、乡弱、村难是祥云县建设医共体前的写照，医共体建起来之后，这样的情况已有所改善。“我们定期对乡、村医生进行培训，他们开的处方我们都要进行审核。”任桂莲说，为对医共体成员单位进行科学管理，县级层面已投入约1800万元资金建设信息化系统，目前整个县域卫生健康系统使用统一模板、统一标准的电子病历及电子处方，所有电子病历及处方全县开放共享，为基层医生写病历及诊疗提供参考。

另外，还建成会诊中心、远程心电中心、远程影像中心及远程检查检验中心，医共体成员单位所做的检查检验项目，向全县所有医共体单位开放，换到任何一家成员单位看病，都不用重复检查。此外，医疗设备设施必须通过医共体统一的质控检验，以保障病人在各医院做的检测结果是准确的。

“如有病人受外伤了，在乡镇卫生院拍片上传到远程影像中心，由县医院医生远程出具诊断报告，病人如果没有伤到骨头，在卫生院简单处理就行了，没有必要跑到县医院看病。”任桂莲说，医共体建设的终极目标就是分级诊疗，让病人省时省钱。

打包付费 引导科学诊治

医共体的建设只是一个基础，那么建好后如何更好地发挥作用？一些试点县开始探索城乡居民基本医保资金打包付费方式改革，以期实现由“治病挣钱”向“防病省钱”转变，有效控制医疗费用不合理增长。

2019年，祥云县就大胆探索并实施了“以收定支、总额打包、结余留用、超支自担”的城乡居民基本医疗保险支付方式改革。祥云县医保局局长杨曦丽解释，当年筹集基金总额提取大病保险基金、家庭医生签约服务费后的95.5%作为医共体预算资金总额，4.5%作为县内民营定点医疗机构分配资金总额。“其中，居民县外就诊费用也纳入打包中，一旦超支，全部由医共体负责。进而倒逼医生努力提高能力，留住县外转诊病人。”她说，2019年前三季度，祥云县医共体患者外转率比上年下降1.67个百分点，整个县域内向外转诊率降到4.56%。

“以前按项目付费，有量就能有收益。”祥云县人民医院院长杨兆伟说，2016年、2017年时，医院医保严重超支，病人量也在不断增长。其中，2017年县人民医院就超支了1800万元，超的部分只能院方自己补。“在这种情况下，不把真正的分级诊疗建立起来，不从治病向防病转变，再大的医院都满足不了需求。”

任桂莲则表示，没有打包付费之前，每家医院都会超支，难以控制医保。打包后，祥云县医共体想方设法来控费，病患能看门诊的就不住院，能吃药的就不打针，努力引导乡镇医生科学诊疗。“我们还从治病向防病转变。医保打包付费之后，老百姓如果有高血压可就近开药治疗，患脑溢血等概率就降低了。”任桂莲说，这降低了群众患大病的风险，自然就会减少医保费用开支。据了解，从祥云县成立医共体至2019年9月，已节约800万元医保基金。

对于医疗机构来说，实施城乡居民基本医保资金打包付费有助于从小病大治走向大病小治。为此，云南省规定，将年度打包资金额度的80%按季度于首月预拨给医共体牵头医疗机构，剩余20%通过考核医共体医疗服务质量和能力年底结算，以避免医保资金“一包了之”。同时，为避免打包支付改革之后，牵头医院吸走基层资源，2019年5月，云南省医保局、财政厅、卫生健康委员会、人力资源和社会保障厅共同发布通知，要求乡、村两级医保额度必须占总打包额度的25%。

据了解，这项改革还需解决好如何结余留用的问题。对此，云南省定下两条原则：在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，结余才可留用；结余资金要向基层医疗机构倾斜。杨曦丽告诉记者，依据此原则，祥云县由医共体制定结余留用方案，报县政府同意后实施，从而给医共体以充分的自主权。打包付费改革后，祥云县既有医保部门的行政监管，又有卫生部门的行业监管，还有医共体内部监管，从点对点分散式监管转向内外联动全方位系统性监管，医保基金不仅更安全，效率也更高了。

约束“小病大治” 促医疗资源下沉

医共体的建设进一步完善了县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，也约束了“小病大治”。

记者到祥城镇卫生院采访时，祥城镇芮家1组61岁的村民杨玉祥正前往镇卫生院看病。他患有糖尿病、脑梗塞，还经常心衰，自从乡镇卫生院也能开具慢性病药品后，他看病诊疗方便多了。乡镇卫生院能随时量血压、测血糖，他听从医生建议健康饮食，看病的钱花得少了，也不用折腾去县医院，他安心多了。

在今年全省县域内城乡居民医保资金打包付费改革暨医共体建设现场推进会上，会议明确2020年底，云南42个国家紧密型医共体建设试点县全部建成紧密型医共体，除特殊情况外，所有试点县（市、区）均要开展医保资金打包付费改革。目前，医共体在云南多地探索推进。

据记者了解，近年来在云县、峨山、祥云等试点县，医共体建设的“架子”已经搭起来。如云县以县人民医院为龙头，与县中医医院、12个乡镇卫生院、194个村卫生室建立紧密型医共体，实现了全县医疗资源的有效管理。

在医共体实施过程中，车刚认为，要发挥医共体作用，实施分级诊疗，必须让基层强起来，县医院有责任帮助基层提升服务能力，让病人就近得到诊治。“2019年开始，县医院医生必须下沉到乡镇医院长期帮扶，乡镇医院医生必须到县级医院进修学习，半年一轮三年实现全覆盖，才能更好地促进基层医疗资源的下沉。”祥云县人民医院院长杨兆伟说。

本刊记者 谭江华